SUSTENTABILIDAD FINANCIERA DEL SNIS

Ing. Hugo Odizzio

2ª entrega

La proyección de corto plazo y los grandes temas pendientes de solución

Estos factores que se han mencionado, hacen prever un escaso margen para reducir el déficit que se consolidará a partir de este año y más aún, la perspectiva más razonable es que el mismo crezca en forma leve pero sostenida.

Ese crecimiento en el mediano plazo, está asociado al aumento de la expectativa de vida (pacientes de mayor costo para el sistema), la jubilación que se viene optando a edades tempranas (con la consecuente pérdida de aportes sobre salarios más elevados que la jubilación) y cambios en la relación activo / pasivo, no sólo por aspectos demográficos sino también por cambios en los procesos productivos.

Ante este escenario, aún sin suponer cambios abruptos, hay que analizar y proyectar su evolución, para lo cual es necesario definir instrumentos de monitoreo en términos similares a lo que se realiza actuarialmente en el análisis de las proyecciones financieras del Sistema de Seguridad Social.

Estimo que aún no se han dedicado esfuerzos y los consecuentes recursos para llevar a cabo dicha tarea. Quizá el Área de Economía de la Salud del MSP lo tiene en su agenda, pero si no fuera así, debería considerarlo.

Este esfuerzo económico que realiza toda la sociedad uruguaya ¿ha generado un retorno comparable en términos de resultados?

Si vemos estas frases extraídas del mensaje de Rendición de Cuentas del Poder Ejecutivo y de la presentación realizada por el MSP al conmemorar los 10 años de la Reforma de Salud, queda la sensación que poco o nada se ha avanzado en el plano de las transformaciones relevantes que anunciaba la Reforma del Sistema.

Escenario anterior mencionado por el P.E. en el mensaje de la RDC 2016.

“La existencia de múltiples y diversos efectores de salud, en ocasiones superpuestos y con fuerte tendencia a la especialización médica, derivaba en que las unidades asistenciales estuvieran escasamente coordinadas entre sí, condicionando la existencia de calidad y eficiencia.”

“El acceso a la salud no alcanzaba la universalidad y era la población más vulnerable (niños, adolescentes y ancianos) la que quedaba fuera del sistema.”

Aspectos pendientes a 2017 según presentación del MSP.

“Profundizar el Sistema de Salud, avanzando en convenios de complementación de servicios de modo de racionalizar los recursos en el territorio, administrando la tensión existente entre la competencia de los 43 prestadores por los afiliados FONASA, con la construcción de un sistema que aproveche recursos estructurales, tecnológicos subutilizados, incorporando también a los RRHH en la lógica de complementación.”

“A esos efectos, se ha detectado la necesidad de establecer precios de referencia que garanticen mecanismos sustentables de intercambio de prestaciones entre las diferentes instituciones del sistema.”

“Generar indicadores de calidad de la atención de manera de estimular la competencia de los prestadores en las buenas prácticas de salud. Incorporar la dimensión calidad en el cálculo del pago de la cápita.”

“Conformar centros de referencia nacionales para patologías de baja prevalencia, con el objeto de establecer una escala necesaria y suficiente para alcanzar estándares de calidad, con equipos estables, experiencia comprobable, docencia y racionalización de costos asistenciales.”

Demasiados pendientes, muchos de ellos diagnosticados como los temas que se querían resolver con la reforma y otros que involucran aspectos básicos de la gestión de la reforma que deberían haberse considerado desde el comienzo de la misma y aún siguen esperando su hora.

En el relato oficial respecto a la Reforma de Salud se menciona en forma permanente que con el Sistema Nacional Integrado de Salud se logró la universalidad de las coberturas de salud para los ciudadanos, lo cual es totalmente falso. Para probarlo, basta recordar el caso de un connotado dirigente del Frente Amplio que se hizo operar en un hospital público con la sola presentación de un carné de asistencia, aduciendo –engañosamente- ser una persona de bajos recursos.

El atraso entre lo esperado y lo realmente obtenido con la Reforma de Salud, más aún si consideramos los recursos crecientes que hoy recibe el SNIS, tiene su máxima expresión en lo que refiere a ASSE.

En estos diez años se cuadruplicó el gasto por usuario en ASSE y no podemos afirmar que el resultado en términos de servicios a la población que atiende, sea acorde a ese enorme volumen de recursos que el país le está entregando al prestador público. Es curioso que eso sea presentado como un logro por el Poder Ejecutivo, cuando en realidad es una prueba tangible de cómo llevar a cabo una mala gestión en un servicio público.

Sustentabilidad Financiera del SNIS

El Ingeniero Hugo Odizzio me facilitó su ponencia en la conferencia organizada por el Espacio 40, en el marco del Congreso Ideológico Wilson Ferreira Aldunate.

Dada su extensión y de conformidad con el autor he decidido publicarla en 3 entregas cuyos contenidos serán:

1.    La situación actual.

2.    La proyección de corto plazo y los grandes temas pendientes de solución 

3.    El gasto en términos del PIB y los desafíos que deberemos asumir.

Primera entrega. La Situación actual

Fui convocado a exponer brevemente sobre la sustentabilidad financiera del Sistema Nacional Integrado de Salud, en el marco de una actividad que planteó las siguientes interrogantes:

A diez años de instrumentado el SNIS:

•        ¿Hubo un avance en la calidad de los servicios y se cumplieron las metas según los propósitos que motivaron la reforma?

•        ¿Cuál ha sido el aprendizaje obtenido en la asistencia de salud mediante la integración público- privada?

•        ¿Está su sustentabilidad asegurada en términos financieros y según tendencias demográficas previsibles?

Veamos cómo llegamos al escenario actual y las cifras relevantes de la situación financiera del SNIS luego de transcurridos 10 años.

La reforma previó la incorporación progresiva de colectivos, desde el 1/1/2008 con los hijos de los trabajadores, hasta julio de 2016, donde queda incorporado el último grupo de jubilados.

Hoy están comprendidos en el SNIS y tienen su cobertura financiada por el FONASA, todos los trabajadores, jubilados y pensionistas, públicos y privados, sus hijos menores o hijos discapacitados a cargo de cualquier edad, cónyuges y concubinos en tanto no generen el derecho en forma directa.

No han sido incorporados al SNIS y por tanto no aportan al FONASA, los funcionarios de las Intendencias, Gobiernos Municipales, Policía y Personal de las FFAA.

En el mensaje de la Rendición de Cuentas 2016 que acaba de aprobar el parlamento, se incluyó un cuadro que muestra un incremento progresivo de las transferencias de Rentas Generales para cubrir la brecha creciente entre lo que recauda el FONASA y lo que paga por concepto de cápitas.

Dicha diferencia en el ejercicio 2015 ascendió a unos 400 millones de dólares y para el último ejercicio, correspondiente al año 2016, llegó a 16.800 millones de pesos, equivalentes a unos 580 millones de dólares.

El crecimiento exponencial del déficit está asociado al ingreso del colectivo de jubilados y pensionistas, para los cuales el valor de la cápita que paga por ellos el sistema, es sensiblemente menor a las contribuciones que realizan al mismo.

Con la incorporación de pasivos (jubilados y pensionistas) y sus cónyuges a julio de 2016, el universo objetivo de la reforma se encuentra plenamente cubierto, conforme al marco legal que define actualmente su alcance. La incorporación de los pasivos que restaban ingresar, determinó que esa diferencia aumentara significativamente en 2016 y siga aumentando en 2017, cuando se compute todo el ejercicio en el balance operativo, dado que haber ingresado en julio, para 2016 la Rendición de Cuentas sólo reflejó la mitad del período de esa última incorporación.

El propio mensaje del Poder Ejecutivo ya señala que deben considerarse 2.800 millones de pesos adicionales para este ejercicio 2017, que a valores constantes de 2016 estaría llevando la asistencia de Rentas Generales al FONASA, para 2017 al entorno de 20.000 millones de pesos. Unos 700 millones de dólares.

Este déficit con el cual se cerrará el presente ejercicio ha llegado para quedarse, en un escenario de mayor estabilidad, pero a la vez, de un peso muy elevado en las finanzas públicas.

En el balance que arroja ese resultado, no se puede prever una reducción de los egresos del FONASA, ya que el escenario de ajuste de las cápitas y otros conceptos que determinan los ingresos para los prestadores, son negociaciones complejas y con puntos de acuerdo que muchas veces no terminan de conformar a los actores.

Ello responde en buena medida a que la estructura de costos del Sector Salud tiene una alta componente de salarios y gastos de funcionamiento con elevada rigidez.

Los ingresos genuinos del FONASA son dependientes del nivel de empleo y de la masa salarial por la cual se tributa. El desempleo se encuentra en niveles bajos y si bien se han dado fluctuaciones menores, puede que se modifique al alza más que a la baja y ello significa menos recaudación para el FONASA.

¿Qué hacer con el número de cesáreas II?

Pido disculpas por la demora en publicar la segunda parte de esta opinión de mi querido amigo, el Profesor Justo Alonso Tellechea.

Es un tema muy complejo que entre otras cosas conlleva aspectos culturales, como muy bien lo señala Alonso.

2ª parte

MITOS Y REALIDADES:

1. La Cesárea es más segura para la madre. Esto no es verdad: la cesárea es una intervención quirúrgica que conlleva riesgos para la madre (riesgos anestésicos y quirúrgicos: mayor riesgo de sangrado e infección). El parto presenta riesgos también, pero cuando una cesárea no tiene indicación precisa presenta mayores riesgos maternos a corto y mediano plazo que un parto normal.
2. La cesárea es más segura para el feto: esto tampoco es así. El feto está programado para nacer por parto vaginal. En el parto normal es el feto el que comanda el organismo materno a través de señales hormonales y bioquímicas. Es el feto que establece cuando está pronto para nacer y desencadena los mecanismos del parto normal. Además, el feto (que se encuentra en un ambiente estéril dentro del útero) al pasar por el canal del parto (vagina y vulva) es colonizado por los microorganismos que conviven con la madre, los que son beneficiosos para la adaptación a la vida extrauterina.
3. En la cesárea la bajada de la leche demora más que en un parto. Esto tampoco es verdad ya que el inicio de la lactancia depende más del alumbramiento (expulsión de la placenta y anexos ovulares) que de la producción de la hormona ocitocina durante el parto.
4. Una vez realizada una cesárea, los demás hijos deben nacer por cesárea. Esto es falso. Proviene de las técnicas antiguas de cesárea donde se cortaba el útero longitudinalmente. Con la técnica de la incisión horizontal que se utiliza actualmente, una mujer puede tener un parto vaginal luego de una o dos cesáreas, aunque los riesgos son mayores.
5. El médico cobra más por una cesárea que por un parto: esto no es verdad, la mayoría de las instituciones de nuestro país pagan más honorarios por un parto que por una cesárea. Esto es lógico ya que para un médico entrenado es mucho más fácil realizar una cesárea que asistir un parto.

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto hace ya más de 20 años que la tasa de cesáreas no debe ser superior al 15%. Por encima de este valor no se lograría disminuir la mortalidad perinatal hace 20 años. Esta cifra es manejada por los medios de comunicación como una verdad absoluta.

Afortunadamente hemos aprendido que no existen verdades absolutas en medicina.

Esta cifra ha sido revisada por trabajos actualizados y existe evidencia científica que demuestra que no se logra disminuir la mortalidad perinatal con tasas de cesárea por encima del 20%.

Hay que tener en cuenta que esto es una recomendación que aplica al mundo como un todo, sin tener en cuenta variaciones regionales.

Es aplicable a la mayoría de los países africanos y también a los subdesarrollados de Asia y América como una guía. Deben tenerse en cuenta factores regionales y locales.

Sin embargo, los países desarrollados tienen todos tasas de cesáreas superior al 20%. En Argentina, Brasil y Chile las tasas de cesáreas son similares a las de nuestro país. En maternidades privadas de la ciudad de San Pablo la tasa de cesáreas puede llegar al 90%. En Uruguay la tasa de cesáreas en los últimos años se sitúa por encima del 40% de los nacimientos, siendo superior al 60 o 70% en algunas instituciones privadas.

No hay dudas entonces que el número de cesáreas en nuestro país es excesivo y que debemos hacer algo para solucionarlo. Lamentablemente todos los esfuerzos realizados han sido infructuosos. Influyen en esta situación todos los elementos que se detallan más arriba. Pero también influye en estas cifras el positivo y progresivo “empoderamiento” y “autonomía” de la mujer que cada vez más es capaz de tomar decisiones en relación a su cuerpo, tanto para la interrupción voluntaria del embarazo como a la forma en que nacen sus hijos.

La opinión pública es esencial para contribuir a descender la tasa de cesáreas. Un ejemplo de esto ocurrió en el estado de California, en Estados Unidos, en 1990. Una vez que se demostró que una cesárea no implica que no se pueda tener un parto normal (aunque con mayor riesgo que si no hubiera una cicatriz en el útero), las autoridades sanitarias realizaron una campaña por los medios masivos en la que se informaba que “Si usted ha tenido una cesárea tiene por lo menos un 50% de chance de tener un parto vaginal” siempre que se dieran las condiciones apropiadas. Como resultado de esta campaña la tasa de cesáreas en mujeres que habían tenido una cesárea en su embarazo anterior pasó del 90% al 60% en menos de 2 años.

Este tipo de campañas de información es probablemente el camino más apropiado para que, contemplando la autonomía de la mujer, se logre frenar esta “epidemia” que es necesario revertir.

¿Qué hacer con el número de cesáreas?

Para analizar este tema, que se ha tornado en polémico, recurrí a la opinión de un experto, catedrático de la especialidad

El Dr. Justo Alonso Tellechea. Profesor de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de Montevideo. Asiste partos y cesáreas desde 1980, teniendo en su haber más de 8.000 nacimientos. Ha enseñado la especialidad a médicos y parteras desde 1983.

Un lindo parto es un evento feliz, magnífico, casi mágico. Un lindo parto es aquel que se logra en un embarazo de término (37 semanas o más de gestación), que se cumple en un tiempo prudencial, con una madre preparada adecuadamente, en el que el dolor es soportable, y que culmina con el nacimiento espontáneo de un recién nacido vigoroso.

El parto es el momento fisiológico de mayor riesgo de vida para el ser humano, tanto para el feto-recién nacido como para la madre. La mayoría de las mujeres prefiere un parto normal a una cesárea. Sin embargo, la tasa de cesáreas continúa creciendo en mundo. El Uruguay no escapa a esta tendencia y, por el contrario, muestra un crecimiento de la tasa de cesáreas mayor que en el resto del mundo.

Hasta 1940 era relativamente frecuente la muerte del producto de la concepción y de la madre. Todos conocemos historias antiguas de mujeres que “murieron de parto” y niños que murieron en el parto o quedaron con secuelas para toda la vida.

Con la evolución del conocimiento, afortunadamente en el siglo XXI la posibilidad de que esto ocurra ha descendido marcadamente, al punto de que en nuestro país el riesgo de que una madre “muera de parto” es menor a 1 en 10.000 partos. También ha disminuido dramáticamente la posibilidad de que una mujer presente complicaciones para el resto de su vida.

Simultáneamente, el riesgo de que un feto o recién nacido muera por eventos adversos relacionados al parto, o que presente secuelas luego de un parto de término con los cuidados apropiados, es menor a 1 cada cien partos.

Además, la especie humana es la única que precisa de ayuda en el momento de parir, el resto de los mamíferos tienen su parto en soledad. La participación de personal entrenado (parteras y/o médicos) es imprescindible para el parto en la especie humana, ya que disminuye notoriamente la posibilidad de complicaciones.

No hay ninguna duda: el parto, aún el más normal y fisiológico, debe asistirse en el medio apropiado (institucional: hospitales que cuenten con todos los medios para hacerse cargo adecuadamente de una complicación, con sala de operaciones, anestesista, banco de sangre, laboratorio, y todos los profesionales capacitados para su asistencia adecuada). De 10 a 30 por ciento de los partos normales presentan alguna complicación que requiere asistencia médica para la madre o el feto-recién nacido.

Dentro de las intervenciones médicas en el parto, la cesárea es una de las más frecuentemente utilizadas.

La operación cesárea es, por otro lado, la intervención quirúrgica más frecuentemente realizada en el mundo: se hacen más cesáreas que apendicectomías y que cualquier otra operación.

Nuestro país ha pasado de tener una tasa de cesáreas menor al 1 % en 1950 a más del 40 % en este año. No es el único país en que ocurre esta “epidemia” de cesáreas, sino que acompaña al resto de Latino América y el mundo, siendo este fenómeno mayor en nuestra región que en las demás. Cada año los medios de prensa dedican atención a este fenómeno en el período que el Ministerio de Salud divulga los datos obtenidos del año anterior.

Esta “epidemia” es motivo de preocupación para todo el planeta, salvo en África donde existe en la mayoría de los países una carencia de personal capacitado y medios adecuados para la asistencia del nacimiento. En este continente la mortalidad materna, perinatal e infantil presentan cifras comparables con el Uruguay de 1950.

Cuáles son los motivos por los que el número de cesáreas continúe creciendo a este ritmo que parece imparable?

Sin dudas las causas por las que nos enfrentamos a este "epidémico" aumento de la tasa de cesáreas son múltiples, tanto en nuestro país como en el resto del mundo:

1. La medicalización del parto, lo que, bien entendido, significa que la asistencia del parto está a cargo de médicos entrenados.No debe confundirse con el término “violencia obstétrica”. Este término es usado por organizaciones que promueven el parto domiciliario y con el mismo pretenden hacer creer aparentemente que los gineco-obstetras actuamos con violencia con nuestras pacientes. Nada más alejado de la verdad.
2. La disminución de los riesgos quirúrgicos.
3. El aumento de las exigencias de las familias: queremos un recién nacido y una madre sanos.
4. El aumento de las demandas en obstetricia por partos con malos resultados, asociado al hecho de que estas son excepcionales en cesáreas.
5. El aumento de edad de las madres
6. La disminución del número de hijos por familia.
7. La cesárea a solicitud de la mujer: existe un número creciente de mujeres que no desean tener un parto por diversos motivos. Se incluyen en estas aquellas mujeres que creen que la cesárea tiene menos riesgos que el parto para ellas y sus hijos, lo cual no es cierto en todos los casos. También están en este grupo las mujeres que tienen temor al dolor del parto y aquellas que no quieren correr riesgos de presentar lesiones definitivas en vagina y vulva.
8. El aumento de la frecuencia de embarazos múltiples por las técnicas de reproducción asistida. 
9. La evidencia de que el parto en presentación de nalgas es más riesgoso que la cesárea para el feto.
10. El avance de los métodos de diagnóstico prenatal y de los de vigilancia de la salud fetal: tenemos los métodos apropiados para diagnosticar problemas en el feto (restricción de crecimiento intrauterino, hipoxia fetal - falta de oxígeno -, sufrimiento fetal en el parto, patologías maternas y muchos otros), la mayoría de los cuales requieren una cesárea.
11. La mayor expectativa de vida y el hecho de que la patología del piso pelviano (prolapso, incontinencia de orina, trastornos en la sexualidad, etc.) se da con mucha frecuencia en mujeres que han tenido partos y son excepcionales en aquellas que no.

La semana próxima publicaré el resto del aporte del Profesor Justo Alonso, que entiendo permitirá ver la realidad de las cesáreas en su justo término.

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La Medicina Familiar y Comunitaria

Del Catedrático de Medicina Familiar y Comunitaria Prof. Dr. Julio Vignolo 

Primera entrega 

La medicina Familiar y Comunitaria es una especialidad medica clínica, donde su campo de acción es por antonomasia el primer nivel de atención.

Considera al individuo integralmente, como persona inserta en una familia y en una comunidad.

Es en este sentido que debe manejar con excelencia la clínica, para resolver el 90% de los problemas que se le presentan, el diagnóstico y la orientación familiar, interactuar en equipos interdisciplinarios y trabajar en redes comunitarias, con el manejo adecuado de diagnósticos comunitarios participativos y las posteriores intervenciones comunitarias.

La atención brindada es continua, longitudinal, integral y profundamente humanística.

La complejidad creciente de los temas que se presentan en el primer nivel amerita la conformación de equipos interdisciplinarios, con una adecuada coordinación intersectorial e interinstitucional.

La estrategia de la APS encuentra, de esta manera, la contención de los problemas en el primer nivel, pero debemos expresar que la misma no puede ser desplegada sin un segundo y tercer nivel que funcionen correctamente y sin un sistema de referencia y contrarreferencia que les de sustento. 

La Salud como fenómeno integral

Del Catedrático de Medicina Familiar y Comunitaria Prof. Dr. Julio Vignolo Segunda  entrega 

El paradigma emergente de la salud, que supone una concepción integral del individuo y profundamente ecológico, fundamentalmente en lo que hace a la ecología profunda; es el mismo tránsito por el que pasan todas las disciplinas en los primeros diez años del siglo XXI.

No es caprichoso que la concepción cartesiano-newtoniana, fragmentaria y reduccionista, que influyó en toda la filosofía moderna y en el desarrollo de las ciencias, haya sido desplazada por la concepción Einsteniana y probabilística de la física subatómica, en donde el todo se vuelve angular en la comprensión del Mundo, de la filosofía y de la ciencia.

Fragmentar hoy el todo en partes como proponía Rene Descartes no nos permite contextualizar los problemas ni alcanzar sus soluciones.

La influencia sobre la medicina en particular, tiene su expresión paradigmática en el cambio del modelo de atención, en el desarrollo del primer nivel, en la promoción de salud, en la prevención de enfermedades y con ellos en la Medicina Familiar y Comunitaria.

El SNIS necesita imperiosamente de un cambio de modelo que le de sustento y que brinde una asistencia de alta calidad.

IMAEs en el interior. Dr. H. J. Lucián Mena

Últimamente han ocurrido lamentables episodios, en sedes asistenciales de ASSE, fundamentalmente en el Interior del País, que han costado vidas humanas.

Como siempre y a raíz de los mismos, todos pedimos que se implementen servicios asistenciales que mejoren la asistencia y que impidan muertes evitables. También que acerquen servicios complejos a la gente, mejorando su accesibilidad.

Uno de estos servicios de alta complejidad son los Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE).

Son Institutos públicos o privados, que atienden patologías complejas, quirúrgicas o invasivas, coordinadas, urgentes o en emergencias.

Deben funcionar en instalaciones especiales o/y utilizar tecnologías complejas. El equipo asistencial está integrado por especialistas en la disciplina correspondiente (cardiólogos, cirujanos, traumatólogos, nefrólogos, etc.), y deben poseer vasta experiencia profesional y como equipo asistencial.

Muchas veces los pacientes sometidos a estos tratamientos, son derivados a un Centro de Tratamiento Intensivo (CTI) para su recuperación.

La gran mayoría de estos tratamientos son financiados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR). Para funcionar como tales, deben ser habilitados por el Ministerio de Salud Pública (MSP) desde el punto de vista técnico.

El FNR tiene un protocolo, que el IMAE debe cumplir para financiar su actividad. Además de la habilitación del MSP, la experiencia en el tratamiento de la correspondiente patología, contar con la planta física y la tecnología que respalde su actividad profesional, el Instituto debe  comprometerse a enviar toda la información requerida con cada tratamiento realizado (morbilidad, mortalidad, complicaciones, estadísticas, etc.).

Además, para que este esfuerzo se justifique, tiene que existir la expectativa real de asistir un número mínimo de pacientes. Esto último implica una cuidadosa elección de la localidad donde se instale. Debemos tener en cuenta la importancia que tiene el hecho de asistir el mayor número de pacientes posibles, que permita mantener la experiencia y cohesión del equipo.

Es posible que no se justifique la instalación en el Interior del País de algunos IMAE, como por ejemplo trasplantes cardíacos o renales, pero hoy funcionan exitosamente equipos de diálisis renal crónica (financiados por el FNR) en varias localidades del Interior